有位老年朋友跟华子说，他用的降压药是和替米沙坦，但是血压还是经常在160/100mmHg以上，需要怎么调整才好？
华子告诉他，如果在目前的用药基础上，再加一种噻嗪类利尿剂（比如吲达帕胺或是氢氯噻嗪），就是降压药中的“铁三角”组合了，这是国内外应用最广泛的三药联合方案，适用于控制不佳的中重度，但需要医生指导下才能安全用药。
一、降压药的“铁三角”组合
要说明的是，降压药的“铁三角”组合并不是官方定义，而是国内外的医生们根据不同降压药物机制的协同性、互补性，兼顾药效和安全性，总结出来的最常用的三药联合方案。
这个组合的核心是“地平+普利或沙坦+噻嗪类利尿剂”，不过普利类药物有容易引起干咳的不良反应，所以实际使用时更多人易于接受沙坦类药物。
用于降压治疗的噻嗪类利尿剂中，代表药物是氢氯噻嗪和吲达帕胺。如果并发水肿相关疾病，可以选择利尿作用较强的氢氯噻嗪，但也更容易引起电解质紊乱；如果只是单纯高血压，可以选择吲达帕胺。
二、三药联用的核心优势
地平类药物抑制钙通道，沙坦类药物抑制“肾素-血管紧张素-醛固酮”系统（RAAS），利尿剂排水排钠，三种药物通过不同靶点产生协同降压作用，联合用药的降压幅度大于单药叠加。
地平有可能导致的下肢水肿不良反应，可以被沙坦和利尿剂减轻；而沙坦有可能导致血钾升高（高钾血症），而利尿剂的在排钠的同时还会排钾（低钾血症），两者作用相抵，对血钾的影响减轻。
所以在三种药物联用后，对血压的控制大幅增加，而不良反应风险降低。
三、联合用药时要注意什么
地平类药物建议选择每日服用1次的长效药物，比如硝苯地平控释片对血压的影响稳定，而硝苯地平片或是都会引起血压波动；沙坦类药物都是每日1次的长效药物；噻嗪类利尿剂是短效药物，建议在早晨服药，避免夜间排尿过多影响睡眠。
三种降压药都需数天至数周的持续服药，才会发挥出最佳降压作用；建议在早晨同时服用三种药物，可增加用药依从性，减少漏服药物的风险。
药物联用初期，血压可能会大幅降低，三种药物在联用初期都需要减量服用，预防发生低血压，之后看血压情况再逐渐调整。
双侧肾动脉狭窄、孕妇及哺乳期女性禁用沙坦类药物；严重肾功能不全（血肌酐>265μmol/L）不建议用沙坦和利尿剂；利尿剂会增加血尿酸水平，有高尿酸血症或是痛风者慎用，或是在医生指导下与降尿酸药物联用。
虽然药物联用对血钾的影响减少，但用药期间仍需要监测血钾水平，如果出现血钾异常要及时调整。
总结一下，降压药中的“铁三角”组合，常用药物是“地平+沙坦+噻嗪类利尿剂”，这是较为常用的三药联合方案，通过药效协同和机制互补，可以增强降压效果和减少不良反应，适用于控制不佳的中重度高血压。
药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。
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